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Nom : _________________ Prénom : ______________________________ Date de Naissance : ___/___/______ Sexe : ____ taille : _______ Poids : ______ Adresse : No : ______ Rue : ____________________________________ Zone ou quartier : ______________________ Ville : ____________________ Pays : ________________ Area/zip Code : __________ Etat Civil : Célibataire : _____ Marié : _____ Divorcé : _____
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Niveau d’étude : Classique : Primaire : ____ Secondaire : ____ Universitaire :______ Si Universitaire : License : ____ Maitrise : ____ Doctorat : ____ Domaine/s d’étude : ___________________________ et _________________________ Statut économique : Employer : ____ Entrepreneur : ____ Chômeur : _____
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Avez-vous déjà été membre d’un parti politique : oui : ___ / non : ___ Si oui : Quel est le nom du parti politique : ______________________________ Période de militance : de : ___/______ à ___/______ Si vous l’avez laissé, quelle est la raison : _________________________________________ Avez-vous un courant idéologique de préférence : oui : ____ /Non : _____ Si oui lequel : _________________________________________ Avez-vous déjà été convoqué devant un
tribunal quelconque : Oui : ____/ Non____ Si oui lequel : Tribunal civil :____ Tribunal Criminel : ____ Droit Commun : _____ Pour quelle raison : ________________________ Condamnation : oui____/Non : ____ Prison s’il y a lieu : de : ___/_____ a : ___/_____
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