FORMULAIRE D’INSCRIPTION DES MEMBRES DU MOUVEMENT SOCIOPOLITIQUE RENAISSANCE

Nom : _________________      Prénom : ______________________________ Date de Naissance : ___/___/______         Sexe : ____          taille : _______     Poids : ______ Adresse : No : ______    Rue : ____________________________________ Zone ou quartier : ______________________   Ville : ____________________  Pays : ________________      Area/zip Code : __________ Etat Civil : Célibataire : _____   Marié : _____ Divorcé : _____

 

Niveau d’étude : Classique : Primaire : ____      Secondaire : ____  Universitaire :______ Si Universitaire : License : ____     Maitrise : ____    Doctorat : ____ Domaine/s d’étude : ___________________________ et _________________________ Statut économique : Employer : ____   Entrepreneur : ____    Chômeur : _____

 

Avez-vous déjà été membre d’un parti politique : oui : ___  /  non : ___ Si oui : Quel est le nom du parti politique : ______________________________ Période de militance : de : ___/______    à ___/______     Si vous l’avez laissé, quelle est la raison : _________________________________________ Avez-vous un courant idéologique de préférence :   oui : ____ /Non : _____ Si oui lequel : _________________________________________ Avez-vous déjà été convoqué devant un tribunal quelconque : Oui : ____/ Non____ Si oui lequel : Tribunal civil :____  Tribunal Criminel : ____    Droit Commun : _____ Pour quelle raison : ________________________ Condamnation : oui____/Non : ____       Prison s’il y a lieu : de : ___/_____ a : ___/_____